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2006年以來，國家發(fā)改委歷經(jīng)27次藥品降價，同時經(jīng)歷了10年的藥品招標，百姓非但沒有感覺到藥品價格的降低，卻對“看病貴”的問題更加敏感，“藥價虛高”和“藥價虛低”更使生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)陷入無限的糾結。


同一市場3種藥價制度并行

目前，我國醫(yī)療市場可以分為縣及縣以上醫(yī)療機構、政府辦基層醫(yī)療機構、私人診所和民營醫(yī)院三類（社會藥店的價格管制性質與此相同），其中縣及縣以上醫(yī)療機構的藥品使用占據(jù)了全部市場份額的70%左右。

上述醫(yī)療機構采用的價格管制可概括為以下4種：一是順加15%作價，在縣及縣以上醫(yī)療機構的非基本藥物中實行；二是零差價，在目前試點的基層公立醫(yī)療機構實行，2011年將推廣到所有政府辦基層醫(yī)療機構和縣及縣以上醫(yī)療機構基本藥物的使用部分；三是差別加價，在目前個別省份，如浙江、廣東、湖南等省的非基本藥物中應用；四是政府只管最高零售價，在社會藥店、私人診所、民營醫(yī)院實行。

其中，第1種和第3種具有排他性，因此目前各省基本都同時存在著3種不同的價格管制，每種價格管制的導向和目的不完全相同，決定了生產(chǎn)流通企業(yè)針對于不同市場的不同行為。

順加15%作價助推高藥價

我國目前的藥品價格首先是由物價部門制定一個指導價，在縣及縣以上公立醫(yī)療機構的市場上，以這個價格參加由政府組織的藥品集中招標采購，確定中標價格，即公立醫(yī)療機構的采購價格，然后在中標價格基礎上順加15%作為各省藥品的最高零售價格，醫(yī)療機構的銷售價格不得高于此最高零售限價。在此政策下，公立醫(yī)院購入價格越低，差價收入越少。在缺乏監(jiān)督、補償機制不到位的前提下，倒逼公立醫(yī)院選擇使用高價藥，質優(yōu)價廉的藥品在公立醫(yī)院沒有市場和銷量，逐步在市場上消失。

由于價格越高越好賣，生產(chǎn)流通企業(yè)便使用各種手段努力申報較高的指導價。藥品的指導價格依據(jù)企業(yè)上報的生產(chǎn)成本而定，每家企業(yè)、每個產(chǎn)品的合理生產(chǎn)成本是多少，目前并沒有科學的界定標準和依據(jù)，物價部門目前的人力也難以對其真實性進行判斷，這就注定了生產(chǎn)流通企業(yè)追求高價的努力從來不會失敗。

高藥價追求的背后隱藏著生產(chǎn)、流通、使用各個環(huán)節(jié)行為的扭曲。更嚴重的是，藥價虛高導致不合理用藥，危害老百姓的生命健康。據(jù)國內(nèi)權威醫(yī)療機構調查統(tǒng)計：我國每年約有20萬人死于藥品不合理使用，其中40%（8萬人）死于抗生素濫用。

零差率和差別加價揚湯止沸

2009年開始，我國實施基本藥物制度，要求基層公立醫(yī)療機構全部配備使用基本藥物目錄內(nèi)產(chǎn)品，基本藥物實行全省統(tǒng)一集中招標采購，執(zhí)行零差率銷售；差別定價則是為了解決順價加價的導向問題，采用了“高價產(chǎn)品低加價、低價產(chǎn)品高加價”的原則。但零差價和差別定價只是在形式上解決了醫(yī)療機構依靠藥品收益的問題，沒有觸及生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)的各項行為。

在2010年各地的基藥招標中，中標價格高、操作空間大的品種被點名使用和配送，在獲取訂單、收貨、訂單確認、回款的過程中一路暢通，而中標價和零售藥店市場采購價持平的品種則備受刁難，如可一次下的訂單往往分成幾次下、藥品配送到位后沒有人及時收貨、收貨后沒有人及時在平臺上確認、貨款遲遲得不到支付等。

尤其是基本藥物實施零差率后，臨床上大量療效確切、安全可靠的廉價藥品醫(yī)生不愿處方，抱怨中標品種過少、要求擴大目錄范圍的呼聲絡繹不絕。這種現(xiàn)象背后的重要原因之一就是低價產(chǎn)品導致的利益缺失。

筆者反對集中招標采購唯低價是取，在道德標準、法律規(guī)定和行業(yè)自律都沒有達到盡善盡美的前提下，惡性競爭同樣會造成生產(chǎn)流通企業(yè)行為的扭曲，依靠低價中標獨占市場，采取低限投料，甚至制造假藥來謀取低價，潛心鉆國家藥典和質量標準的漏洞等違法、違規(guī)行為必須嚴厲打擊。

市場化操作更合理

私人診所、民營醫(yī)院、社會藥店的藥品購銷價格在市場競爭條件下形成，自行確定采購價格、零售價格，零售價格不超過國家最高零售價。其價格導向是采購價格越低、獲利越多，因此，藥店、私人診所、民營醫(yī)院必然會優(yōu)先選擇質優(yōu)價廉的藥品，其零售價的制定需要以病人為中心，與同類市場主體比較，要有競爭力才能擁有更多的消費者，藥品的銷量才有保證。

實際上，多年來社會普遍關注的“看病貴”問題，不在于產(chǎn)品的加成率是多少，即使目前藥店、私人診所、民營醫(yī)院加價100%，甚至200%，其形成的零售價格也遠遠低于目前經(jīng)過藥品集中采購所形成的零差價銷售價格。這一點在2010年的四川、河南、山東、浙江等地的基藥招標中都有相似的報道。

取消藥品的加成管制，只制定最高零售價格，讓生產(chǎn)流通的行為恢復到市場化的自由中，才是真正解決藥價問題的出路。市場本身就具有巨大的調節(jié)能力，讓渡于市場才能使市場規(guī)律發(fā)揮出作用，才能夠創(chuàng)造出和諧、合理、合規(guī)、合法的價格體系。